Demande pour l’inscription sur la liste d’attente

Travailleur social *

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Organisation pour laquelle vous travaillez *

Numéro de téléphone du travailleur social (sans espace) *

Adresse e-mail du travailleur social *

Checkboxes *

Je confirme que j'ai informé le bénéficiaire que ses données seront transmises à Digital Inclusion ASBL. Le bénéficiaire a donné son accord.

Bénéficiaire *

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Adresse e-mail du bénéficiaire *

Si le bénéficiaire ne sait pas lire ou n'a pas d'adresse électronique, envoyez-le à nos cours. Il peut s'agir de la "Open Classroom" qui a lieu tous les vendredis matin, où nous aidons les gens à envoyer et à lire des e-mails. Ou notre cours "Premiers pas avec les ordinateurs", où les gens apprennent à maîtriser le courrier électronique.

Numéro de sécurité sociale (CNS) *

Nationalité bénéficiaire *

Type d'ordinateur souhaité *

Numéro de voucher *

Chaque voucher ne peut être utilisé qu'une seule fois.

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