Demande de smartphone – Digital Inclusion

Trabajador social *

En primer lugar

Última

Organización para la que trabaja *

Numéro de téléphone du travailleur social (sans espace) *

Dirección de correo electrónico del trabajador social *

Beneficiario *

En primer lugar

Última

Dirección de correo electrónico del beneficiario *

Si el beneficiario no tiene dirección de correo electrónico, indique una dirección de correo electrónico adicional de su organización.

Número de seguridad social (CNS) *

Si le bénéficiaire est mineur, il devra venir accompagné de son tuteur.

Nacionalidad beneficiaria *

Condición de beneficiario *

Numéro ONA (en cas d'une demande d'un résident: n/a) * *

Si mineur, représenté et accompagné par (si pas mineur, svp indiquez ci-dessous: n/a)* - Autres commentaires *

Un mineur doit être accompagné pendant l'entretien de Digital Inclusion, par ex. d'un parent ou de l'Assistant Social.

Razón de la demanda *

Tipo de smartphone deseado *

Número de vale *

Cada vale sólo puede utilizarse una vez.

Mensaje

Para cualquier pregunta, póngase en contacto con: smartphone.questions@digital-inclusion.lu