Demande de smartphone – Digital Inclusion

Travailleur social *

First

Last

Organisation pour laquelle vous travaillez *

Numéro de téléphone du travailleur social (sans espace) *

Adresse e-mail du travailleur social *

Demandeur *

First

Last

Adresse postale d'Assistant Social ou nous allons envoyer le téléphone *

First

Middle

Last

Adresse e-mail du demandeur *

Si le demandeur ne possède pas d'adresse électronique, indiquez votre adresse électronique.

Numéro de sécurité sociale (CNS) *

Si le demandeur est mineur, il devra venir accompagné de son tuteur.

Nationalité demandeur *

Status demandeur *

Numéro OLAI (si il n'y a pas, svp indiquez ci-dessous: n/a) *

Si mineur, représenté et accompagné par (si pas mineur, svp indiquez ci-dessous: n/a) *

CHAMP OBLIGATOIRE si le demandeur est minueur. Un mineur doit être accompagné pendant l'entretien de Digital Inclusion, par ex. d'un parent ou de l'Assistant Social.

Raison de la demande *

N'a jamais eu de smartphone
Smartphone volé
Smartphone perdu
Smartphone cassé (IMPORTANT : dans ce cas, le demandeur doit apporter le smartphone cassé à Digital Inclusion le jour de la formation)

Type de smartphone souhaité *

Android
iPhone
Pas de préférence

Numéro de voucher *

Chaque voucher ne peut être utilisé qu'une seule fois