Demande de smartphone – Digital Inclusion

Travailleur social *

First

Last

Organisation pour laquelle vous travaillez *

Numéro de téléphone du travailleur social (sans espace) *

Adresse e-mail du travailleur social *

Bénéficiaire *

First

Last

Adresse e-mail du bénéficiaire *

Si le bénéficiaire ne possède pas d'adresse électronique, indiquez une adresse email supplémentaire de votre organisation.

Numéro de sécurité sociale (CNS) *

Si le bénéficiaire est mineur, il devra venir accompagné de son tuteur.

Nationalité bénéficiaire *

Status bénéficiaire *

Numéro ONA (en cas d´une demande d´un résident: n/a) * *

Si mineur, représenté et accompagné par (si pas mineur, svp indiquez ci-dessous: n/a)* - Autres commentaires *

Un mineur doit être accompagné pendant l'entretien de Digital Inclusion, par ex. d'un parent ou de l'Assistant Social.

Raison de la demande *

Type de smartphone souhaité *

Numéro de voucher *

Chaque voucher ne peut être utilisé qu'une seule fois

Pour toute question, veuillez contacter: smartphone.questions@digital-inclusion.lu