Demande de réparation de smartphone

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Numéro de téléphone *

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Demandeur *

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Adresse *

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Numéro de sécurité sociale *

Numéro OLAI *

Adresse e-mail du demandeur *

Problème rencontré : *

Veuillez décrire le problème : *

Provenance du smartphone *

Numéro interne

Si le téléphone provient de Digital Inclusion, merci d'indiquer le numéro interne que vous trouverez sur le contrat.

Modèle *

Si autre, merci de préciser le modèle exact dans le champ suivant :

Veuillez choisir une date pour un rendez-vous : *