Form_smartphone distibution – Digital Inclusion

Demande de smartphone

Cette page vous permet d'envoyer une demande de smartphone à Digital Inclusion qui examinera si le demandeur peut bénéficier d'un smartphone reconditionné gratuit.

Travailleur social *

First

Last

Organisation *

Numéro de téléphone du travailleur social *

Adresse e-mail du travailleur social *

Demandeur *

First

Last

Adresse du demandeur *

First

Middle

Last

Numéro de sécurité sociale du demandeur *

Si le demandeur est mineur, il devra venir accompagné de son tuteur.

Adresse e-mail du demandeur *

Si le demandeur ne possède pas d'adresse électronique, vous pouvez indiquer votre adresse électronique.

Raison de la demande *

N'a jamais eu de smartphone
Smartphone volé
Smartphone perdu
Smartphone cassé (IMPORTANT : dans ce cas, le demandeur doit apporter le smartphone cassé à Digital Inclusion le jour de la formation)

Type de smartphone souhaité *

Android
iPhone
Pas de préférence

Numéro de voucher *

Chaque voucher ne peut être utilisé qu'une seule fois

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