Demande de smartphone – Digital Inclusion

Travailleur social *

First

Last

Organisation pour laquelle vous travaillez *

Numéro de téléphone du travailleur social (sans espace) *

Adresse e-mail du travailleur social *

Demandeur *

First

Last

Adresse du demandeur *

First

Middle

Last

Adresse e-mail du demandeur *

Si le demandeur ne possède pas d'adresse électronique, indiquez votre adresse électronique.

Numéro de sécurité sociale (CNS) *

Si le demandeur est mineur, il devra venir accompagné de son tuteur.

Nationalité demandeur *

Status demandeur *

Numéro OLAI

Si mineur, représenté et accompagné par (CHAMP OBLIGATOIRE si mineur)

CHAMP OBLIGATOIRE si le demandeur est minueur. Un mineur doit être accompagné pendant l'entretien de Digital Inclusion, par ex. d'un parent ou de l'Assistant Social.

Raison de la demande *

N'a jamais eu de smartphone
Smartphone volé
Smartphone perdu
Smartphone cassé (IMPORTANT : dans ce cas, le demandeur doit apporter le smartphone cassé à Digital Inclusion le jour de la formation)

Type de smartphone souhaité *

Android
iPhone
Pas de préférence

Numéro de voucher *

Chaque voucher ne peut être utilisé qu'une seule fois